Envoyée spéciale (texte et photos) : Pamela Messi
Publié dans Panorama du médecin le 20 octobre 2008
Plus que deux petites semaines avant de lever le suspens sur l’élection présidentielle la plus suivie au monde. Les Américains, en plein marasme économique, vont devoir choisir entre deux visions antinomiques de la santé, alors que de nombreuses études montrent leur profonde envie de voir réformer leur système de santé. Le prochain locataire de la Maison blanche aura bientôt les mains libres. Mais quelle sera véritablement sa marge de manœuvre ? Dans deux semaines, les Etats-Unis connaîtront le nom de leur nouveau président. Le 20 janvier 2009, celui-ci prendra ses fonctions, prêtera serment sur la bible et prononcera son discours d’investiture dans lequel il présentera les futures grandes lignes de sa présidence. Cet homme s’appellera John McCain si les Américains ont choisi de renouveler leur confiance au camp républicain. Barack Obama s’ils ont préféré l’alternance au profit des démocrates. Et après ? La campagne avait fait la part belle aux questions économiques. Or, aux Etats-Unis, la santé est une question économique dans la mesure où une assurance santé coûte en moyenne 12 106 dollars par an pour une famille. Que va-t-il se passer pour les 82 % de la population convaincus de la nécessité d’une réorganisation complète du système de santé ? Pour les 47 millions de personnes qui ne disposent d’aucune couverture santé et pour tous ceux, plus nombreux encore (un quart des contrats), dont l’assurance ne couvre que le strict minimum ?
Ces individus ne représentent que l’un des symptômes visibles des nombreux dysfonctionnements du système de santé américain, mais l’urgence est de les prendre en charge, car les Etats-Unis ne peuvent pas se permettre de voir une partie de leur population, déjà fragile, se précariser encore plus. Comme le résumait Barack Obama le 26 septembre dernier, lors du premier débat télévisé l’opposant à John McCain, « Nous sommes à un moment crucial de notre histoire. Notre pays est impliqué dans deux guerres, et nous vivons la pire crise financière depuis la Grande Dépression. Nous avons beaucoup entendu parler de Wall Street, mais « Main Street » [l’homme de la rue] souffre depuis un certain temps et cela pourrait avoir un impact sur tous les secteurs de l’économie ».
C’est ce qui pousse de nombreux cercles de réflexion à proposer d’entamer les réformes par la mise en place d’une couverture santé universelle. « Car l’insécurité vis-à-vis de la maladie s’accompagne très souvent d’une insécurité économique, constate Joyce Dubow, conseillère sur les questions de santé dans la très puissante association de retraités Aarp. Beaucoup d’Américains savent déjà qu’ils n’auront que la retraite publique pour vivre [Social security, qui assure un revenu proche du seuil de pauvreté]. Dans leur cas, un problème de santé serait redoutable. » Aux sceptiques qui n’imaginent pas voir l’Etat fédéral intervenir en la matière, Joyce Dubow cite, comme tous les partisans d’une couverture pour tous, l’exemple du Massachussetts, premier Etat du pays à avoir adopté une législation fournissant une assurance maladie quasi universelle à ses citoyens (voir encadré).
Pour l’heure, Medicare, destiné aux personnes âgées de plus de 65 ans et aux personnes handicapées, est le seul programme fédéral d’assurance maladie réellement universel. Les personnes les plus pauvres peuvent bénéficier d’une assistance médicale par le biais de Medicaid, programme financé conjointement par le gouvernement fédéral et par les Etats. Enfin, le programme local d’assurance maladie infantile Schip (State children’s health insurance program) complète Medicaid pour les enfants de familles indigentes. Or, au-delà des soins de base, leurs bénéficiaires doivent souscrire à une assurance complémentaire. Par ailleurs, « le processus d’éligibilité à Medicaid est tellement compliqué que de nombreuses personnes ne s’y inscrivent pas et voient leurs maladies détectées beaucoup trop tardivement, tempère Carol Levine, directrice de l’association new-yorkaise United hospital fund. « Rendre l’assurance universelle, c’est une chose, mais la question, c’est à quoi donne-t-on accès ? Si c’est à un système désorganisé, sans aucune coordination entre les divers prestataires de soins, ça ne sert à rien. D’autres éléments sont tout aussi importants. Le suivi des patient, notamment de ceux qui souffrent de maladies chroniques, en fait partie. »
L’administration Bush assure qu’elle mesure parfaitement la gravité du problème et qu’elle pourrait même aller plus loin si le Congrès, à majorité démocrate, ne lui mettait pas sans arrêt des bâtons dans les roues. « Nous avons notamment proposé que les personnes qui ne bénéficient pas d’une couverture par le biais de leur employeur puissent bénéficier d’un abattement fiscal sur le coût de leurs primes d’assurance », explique James Stansel, conseiller au ministère de la Santé à Washington. Mais le Congrès n’a pas voté le texte, selon lui « pour des raisons idéologiques », assure-t-il. La proposition a été reprise par le candidat McCain qui souhaite que « chaque famille ait droit à 5 000 dollars de crédit d’impôt pour payer sa propre assurance maladie ».
Les républicains refusent donc catégoriquement tout interventionnisme. « Certains aimeraient par exemple voir le gouvernement négocier lui-même le prix des médicaments avec l’industrie pharmaceutique, raconte James Stansel. Or, la meilleure manière d’agir, c’est de laisser les « sponsors » [les assureurs privés] négocier eux-mêmes car le secteur privé est le mieux placé pour savoir comment fonctionne le marché. Nous, nous ne sommes que des bureaucrates. »
Le gouvernement fédéral a toutefois réussi à faire passer une de ses initiatives : les comptes épargne santé (health savings accounts). Créés en 2003, ils visent à inciter les particuliers à économiser pour financer eux-mêmes leurs dépenses de santé. Ceux qui acceptent de jouer le jeu bénéficient d’exonérations fiscales et, éventuellement, d’une aide de leur employeur. A eux ensuite de gérer leurs dépenses en consommateurs responsables. Pour aider le public dans ses choix, un site internet développé par le ministère publie les « performances » des hôpitaux, des cliniques et des médecins. Près de 13 millions de citoyens américains sont déjà titulaires de ces comptes, et les républicains s’attendent à ce qu’une part croissante de la population s’y convertisse.
« Il semblerait que les détenteurs de comptes épargne santé se montrent plus conscients des coûts de leurs soins de santé, remarque Dallas Salisbury, directeur de l’institut de recherche sur la protection sociale Ebri (Employee benefit research institute). Rien ne prouve en revanche que ces patients qui dépensent moins aient un meilleur état de santé. Certains utiliseront effectivement l’argent épargné pour leurs futures dépenses de santé, au cours de leur retraite par exemple. Mais en pratique, vue les limites imposées aux versements mensuels, ça ne leur suffira pas. Par ailleurs, la plus grande étude de terrain, réalisée par la très sérieuse Rand corporation, confirme que plus vous faites payer les patients, moins ils consomment et plus ils reportent leurs dépenses de santé ».
Obama n’envisage pas de revenir sur cette mesure qui a déjà convaincu plusieurs millions d’Américains, mais il sait, promet-il, « où réaliser des économies » : en Irak, où « on dépense, en ce moment, 10 milliards de dollars par jour ». « Il faut régler le problème de notre système d’assurance maladie qui fait peser un fardeau énorme sur les familles, martèle le candidat démocrate. Un rapport, qui vient de sortir, montre que la franchise moyenne a augmenté de 30 %. Les familles sont écrasées, et beaucoup d’entre elles se déclarent en faillite à cause du coût de la santé. »
« Moi, je veux être sûr de ne pas mettre l’assurance maladie entre les mains du gouvernement, ce qui arriverait, en fin de compte, avec le plan du sénateur Obama », répond John McCain, qui se demande « pourquoi ne pas geler toutes les dépenses dans tous les domaines excepté la défense, les anciens combattants, les droits à la sécurité sociale ». Le sénateur républicain prévoit également d’apporter son soutien aux entreprises et répète dès qu’il en a l’occasion que « General Motors dépense désormais plus pour l’assurance santé de ses salariés et de ses retraités que pour les matériaux nécessaires à la fabrication de ses produits ».
« Effectivement, une voiture fabriquée à Detroit, dans le Michigan, coûte 1 500 dollars de plus que le même modèle construit juste à côté, dans l’Ontario, estime Scott Summer, syndicaliste de l’UAW, le syndicat des salariés de l’automobile. Mais là-bas, le système national de santé est pris en charge par toute la population ». Autrement dit, la couverture des risques, mieux répartie, coûte moins cher aux entreprises. Sa conclusion : « A l’heure de la globalisation, ne pas avoir de système de santé socialisé, c’est criminel ».
Sur ce sujet, républicains et démocrates ne s’accorderont, a priori, jamais. C’est pour cette raison que l’Aarp, l’association des retraités américains, « s’efforce de ramener le débat au centre ». Car selon ses experts, « c’est à cause de cette fissure entre les partis que Washington n’a pour l’instant pas fait grand-chose en faveur de la santé ». Comment réformer, dans ce cas ? En travaillant sur des mesures qui mettent les deux camps d’accord : l’amélioration de la prise en charge des maladies chroniques, la coordination des différents intervenants d’une chaîne de soins, notamment grâce à l’informatisation des dossiers patients. Tous s’accordent également sur la nécessité de mettre fin au « système inflationniste » dans lequel plongent les médecins, dès le début de leurs études. « Un praticien qui commence sa carrière a 200 000 dollars de dettes à rembourser. Il ne faut pas s’étonner ensuite s’il choisit les spécialités les plus rémunératrices, où il pourra toucher les honoraires les plus élevées, et qu’il multiplie les actes », regrette Edward Howard, vice-président de l’Alliance pour la réforme du système de santé. Sanjay Mohattin, étudiant en médecine, confirme : « à l’université, on emploie l’acronyme « Road » (route) pour désigner le chemin vers la réussite financière : Radiologie, Ophtalmologie, Anesthésie, Dermatologie ».
Le monde de la santé compte beaucoup sur la capacité de ces sujets à réunir démocrates et républicains. Car même si Obama – candidat de loin le plus intéressé par les questions de santé, que les sondages aiment à donner gagnant – était élu, le risque demeure que faute de majorité transpartisane, ses possibilités d’action soient finalement réduites. «Aux Etats-Unis il faut une majorité de d’au moins 60 sénateurs pour mettre fin à une discussion et obtenir une prise de décision. Vraisemblablement, Barack Obama n’en comptera pas plus de 56 dans son camp, prévoit Dallas Salisbury, de l’institut Ebri. Or, dès janvier 2009, si les républicains perdent, ils se concentreront sur leur campagne pour les élections du mid-term de 2010. Car ils savent que pour eux, le meilleur moyen de gagner serait une présidence d’Obama sans prise de décisions. Mon avis, c’est qu’il ne se passera rien. »
S’il fallait illustrer la définition du mot “minable”, Raul Peralta (Alfredo Castro) aurait tout du candidat idéal. Mais c’est à un concours de sosies organisé par la Télévision nationale chilienne que se présente ce quinquagénaire analphabète et brutal. Nous sommes en 1978. Raul concourra dans la catégorie des répliques de Tony Manero, le personnage incarné par John Travolta dans La Fièvre du samedi soir.
“Avec ce récit, je veux montrer crûment une société incapable de regarder son histoire en face et qui, bien qu’ayant les mains tâchées de sang, essaie de briller dans un style du dernier cri, prête à danser sous les sunlights, ignorante des souffrances des autres. Un pays qui se tourne le dos à lui-même en échange d’un rêve de croissance”, explique le réalisateur chilien Pablo Larrain.
